Pathologische situaties in de kinesitherapie: courante, Fa-lijst, Fb-lijst

De situaties van artikel 7

Vier groepen van artikel 7 dekken de meeste behandelingen in de praktijk en aan huis:

• De courante aandoening (§ 10): 18 zittingen per situatie en per kalenderjaar, en tot drie situaties per jaar.
• De Fa-lijst (§ 14, 5°, A): een gesloten lijst van situaties, die van bijlage 05a. 60 zittingen in het jaar na de eerste zitting.
• De Fb-lijst (§ 14, 5°, B): een andere gesloten lijst, die van bijlage 05b. 60 zittingen per kalenderjaar, daarna nog 20.
• De E-lijst, de zware aandoeningen (§ 11): de situaties a) tot l) die het RIZIV publiceert, met een hogere terugbetaling, voor de periode die het akkoord van de adviserend arts vastlegt. Geen jaarlijks maximum voor de gewone zitting.

Drie andere groepen hebben hun eigen regels: de perinatale kinesitherapie (9 zittingen per zwangerschap, § 13), de palliatieve thuispatiënt (§ 14bis) en de patiënt die in een dagziekenhuis is opgenomen (§ 14ter). De tekst van elke lijst staat in de officiële documenten onderaan deze pagina. De code van elke zitting en het tarief ervan: RIZIV-tarieven.

Courante aandoening: 18 zittingen per situatie

• Per pathologische situatie en per kalenderjaar hoogstens 18 zittingen: 9 met de eerste code (567011 in de praktijk), daarna 9 met de tweede (560011) zodra de eerste 9 geattesteerd zijn (§ 10).
• De intake van de patiënt (567033 in de praktijk) wordt één keer per patiënt en per kalenderjaar geattesteerd, bij de eerste zitting, los van het aantal situaties, en geen tweede keer wanneer eenzelfde behandeling het jaar nadien doorloopt. Ze hoeft niet voorgeschreven te worden en bestaat alleen voor de courante aandoening (§ 2, 3° en § 10).
• De eerste situatie van het jaar vraagt geen akkoord. Voor een tweede of derde nieuwe situatie in hetzelfde jaar vraagt u de adviserend arts 18 bijkomende verstrekkingen, met een brief die persoonlijk aan de adviserend arts gericht is, samen met een verslag van de behandelend arts of uw eigen verslag en een kopie van de voorschriften. Dat akkoord wordt hoogstens twee keer per kalenderjaar gegeven: drie situaties in totaal (§ 10).
• De adviserend arts wordt geacht akkoord te gaan als hij binnen 14 dagen na de verzending geen weigering heeft betekend en geen bijkomende inlichtingen heeft gevraagd; de poststempel geldt als bewijs. De bijkomende zittingen mogen niet geattesteerd worden vóór dat akkoord (§ 10).
• Boven 18 zittingen wordt de zitting geattesteerd met een aparte code voor zittingen boven het maximum (560055 in de praktijk). Die codes zijn beperkt tot 54 per patiënt en per kalenderjaar, ongeacht het aantal situaties (§ 10).

Fa-lijst: 60 zittingen in één jaar

• 60 zittingen per pathologische situatie, in de periode van één jaar vanaf de eerste zitting: 20 met de eerste code (567276 in de praktijk), daarna 40 met de tweede (563010) (§ 14, 2°).
• Dat jaar volgt de kalender niet: de telling loopt over 31 december heen zonder opnieuw te beginnen. Na dat jaar is de situatie geen situatie van de Fa-lijst meer (§ 14).
• Voor rubriek j) van bijlage 05a (polytraumatismen) telt de tweede schijf 100 zittingen in plaats van 40 (§ 14, 2°).
• Daarna wordt de zitting geattesteerd met de code voor zittingen boven het maximum (563054 in de praktijk).
• De behandeling wordt gemeld met bijlage 05a. Die heeft geen vakje voor een hernieuwing, in tegenstelling tot bijlage 05b.

Fb-lijst: 60 zittingen per kalenderjaar, daarna 20

• Per kalenderjaar 60 zittingen met de eerste code (563614 in de praktijk), daarna 20 met de tweede (564270) zodra de 60 geattesteerd zijn (§ 14, 2°). De zittingen manuele lymfedrainage van de Fb-lijst tellen mee voor de 60.
• Na die 80 zittingen wordt de zitting geattesteerd met de code voor zittingen boven het maximum (563651 in de praktijk).
• De kennisgeving geldt vanaf de eerste zitting tot 31 december van het tweede kalenderjaar daarna, en de telling van 60 begint binnen die periode elk jaar op 1 januari opnieuw (§ 14, 2° en 4°).
• Bijlage 05b dient voor de kennisgeving en daarna voor de hernieuwing ervan.

De kennisgeving aan de adviserend arts

Voor een situatie van de Fa- of Fb-lijst meldt u de behandeling aan de adviserend arts van het ziekenfonds van de patiënt met het officiële formulier: bijlage 05a voor de Fa-lijst, bijlage 05b voor de Fb-lijst. U verklaart erin dat u de behandeling begint of begonnen bent op een bepaalde datum, u kruist één situatie aan, en u bewaart in het dossier een kopie van het voorschrift en de gegevens die aantonen dat de patiënt zich in die situatie bevindt.

Het formulier is ongeldig als van de tekst wordt afgeweken, als er commentaar wordt toegevoegd of als het onvolledig is ingevuld. Software mag het opmaken, op voorwaarde dat de rubriek van de aangekruiste situatie volledig wordt overgenomen.

Treedt er een nieuwe Fa- of Fb-situatie op terwijl een kennisgeving loopt, dan vragen de bijkomende zittingen het akkoord van de adviserend arts: een brief die persoonlijk aan de adviserend arts gericht is, met de kennisgeving voor de nieuwe situatie en een van dezelfde twee verslagen, en dezelfde termijn van 14 dagen. Na het akkoord wordt de periode van de vorige kennisgeving afgesloten op de dag vóór de startdatum van de nieuwe (§ 14, 4°).

Vanaf 1 januari 2027 verlopen die kennisgevingen en aanvragen via eAgreement: uw software stuurt ze naar het ziekenfonds, dat elektronisch antwoordt. Volgens het NIC dekt eAgreement ook de eerste courante situatie van het jaar, waarvoor geen formulier bestond. De context: MyCareNet in 2027.

Kalenderjaar of glijdend jaar

• Courante aandoening: alles telt van 1 januari tot 31 december, de 18 zittingen per situatie, de drie situaties, de 54 zittingen boven het maximum en de intake.
• Fa-lijst: één jaar vanaf de eerste zitting, zo nodig over twee kalenderjaren.
• Fb-lijst: 60 en daarna 20 zittingen per kalenderjaar, binnen een kennisgeving die geldt tot 31 december van het tweede jaar na de eerste zitting.
• E-lijst: geen jaarlijkse telling voor de gewone zitting; de periode is die van het akkoord van de adviserend arts.

In Praxio

Praxio koppelt elke zitting aan de pathologische situatie die u voor de patiënt hebt geopend. Het telt de zittingen, ook die elders verstrekt die u invult, kiest de code van de schijf, schakelt boven het maximum over op de juiste code en volgt de periode van elke lijst. Het houdt ook de 54 zittingen boven het maximum en de intake van het jaar bij.

Het maakt bijlage 05a of 05b op met de officiële tekst, en de brief aan de adviserend arts voor een tweede of derde courante situatie of voor een nieuwe Fa- of Fb-situatie. Het volgt de termijn van 14 dagen en weigert die zittingen te attesteren zolang het akkoord er niet is.

De situatie kiest u zelf: Praxio stelt er geen voor en beoordeelt er geen. eAgreement is ontwikkeld; zolang het NIC Praxio niet erkend heeft, komen de antwoorden van een simulatie die als zodanig is gemarkeerd, en blijft het papieren formulier de officiële weg. Zie de eHealth-roadmap.