Situations pathologiques en kiné : courante, liste Fa, liste Fb

Les situations de l'article 7

Quatre groupes de l'article 7 couvrent la plupart des traitements au cabinet et à domicile :

• La pathologie courante (§ 10) : 18 séances par situation et par année civile, et jusqu'à trois situations par an.
• La liste Fa (§ 14, 5°, A) : une liste fermée de situations, celles de l'annexe 05a. 60 séances dans l'année qui suit la première séance.
• La liste Fb (§ 14, 5°, B) : une autre liste fermée, celle de l'annexe 05b. 60 séances par année civile, puis 20 de plus.
• La liste E, les pathologies lourdes (§ 11) : les situations a) à l) publiées par l'INAMI, avec un remboursement plus élevé, pour la période que fixe l'accord du médecin-conseil. Pas de plafond annuel pour la séance standard.

Trois autres groupes ont leurs propres règles : la kinésithérapie périnatale (9 séances par grossesse, § 13), le patient palliatif à domicile (§ 14bis) et le patient admis en hôpital de jour (§ 14ter). Le texte de chaque liste est dans les documents officiels cités en bas de page. Le code de chaque séance et son tarif : tarifs INAMI.

Pathologie courante : 18 séances par situation

• Par situation pathologique et par année civile, 18 séances au plus : 9 avec le premier code (567011 au cabinet), puis 9 avec le second (560011) une fois les 9 premières attestées (§ 10).
• L'intake du patient (567033 au cabinet) s'atteste une fois par patient et par année civile, à la première séance, quel que soit le nombre de situations, et pas une seconde fois quand un même traitement continue l'année suivante. Il ne doit pas être prescrit et n'existe que pour la pathologie courante (§ 2, 3° et § 10).
• La première situation de l'année n'a pas besoin d'accord. Pour une deuxième ou une troisième nouvelle situation la même année, vous demandez au médecin-conseil 18 prestations supplémentaires, par une lettre qui lui est adressée personnellement, avec un rapport du médecin traitant ou votre propre rapport et une copie des prescriptions. Cet accord se donne deux fois par année civile au plus : trois situations en tout (§ 10).
• Le médecin-conseil est censé avoir donné son accord s'il n'a ni notifié de refus ni demandé de renseignements complémentaires dans les 14 jours qui suivent l'envoi ; le cachet de la poste fait foi. Les séances supplémentaires ne peuvent pas être attestées avant cet accord (§ 10).
• Au-delà de 18 séances, la séance s'atteste avec un code de dépassement (560055 au cabinet). Ces codes sont limités à 54 par patient et par année civile, quel que soit le nombre de situations (§ 10).

Liste Fa : 60 séances en un an

• 60 séances par situation pathologique, dans la période d'un an à partir de la première séance : 20 avec le premier code (567276 au cabinet), puis 40 avec le second (563010) (§ 14, 2°).
• Cette année ne suit pas le calendrier : le compte traverse le 31 décembre sans repartir à zéro. Au bout de l'année, la situation n'est plus une situation de la liste Fa (§ 14).
• Pour la rubrique j) de l'annexe 05a (polytraumatismes), la seconde tranche compte 100 séances au lieu de 40 (§ 14, 2°).
• Au-delà, la séance s'atteste avec un code de dépassement (563054 au cabinet).
• Le traitement se notifie avec l'annexe 05a. Elle n'a pas de case de renouvellement, contrairement à l'annexe 05b.

Liste Fb : 60 séances par année civile, puis 20

• Par année civile, 60 séances avec le premier code (563614 au cabinet), puis 20 avec le second (564270) une fois les 60 attestées (§ 14, 2°). Les séances de drainage lymphatique manuel de la liste Fb comptent dans les 60.
• Au-delà de ces 80 séances, la séance s'atteste avec un code de dépassement (563651 au cabinet).
• La notification vaut de la première séance jusqu'au 31 décembre de la deuxième année civile qui suit, et le compte de 60 repart chaque 1er janvier dans cette période (§ 14, 2° et 4°).
• L'annexe 05b sert à la notification, puis à son renouvellement.

La notification au médecin-conseil

Pour une situation de la liste Fa ou Fb, vous notifiez le traitement au médecin-conseil de la mutualité du patient avec le formulaire officiel : l'annexe 05a pour la liste Fa, l'annexe 05b pour la liste Fb. Vous y déclarez que vous commencez ou avez commencé le traitement à une date donnée, vous cochez une seule situation, et vous gardez dans le dossier une copie de la prescription et les éléments qui montrent que le patient se trouve dans cette situation.

Le formulaire n'est pas valable si son texte est modifié, si des commentaires y sont ajoutés ou s'il est incomplet. Un logiciel peut le produire, à condition de reprendre en entier la rubrique de la situation cochée.

Si une nouvelle situation Fa ou Fb survient pendant qu'une notification court, ses séances supplémentaires demandent l'accord du médecin-conseil : une lettre qui lui est adressée personnellement, avec la notification de la nouvelle situation et l'un des deux mêmes rapports, et le même délai de 14 jours. Une fois l'accord acquis, la période de la notification précédente se clôture la veille de la date de début de la nouvelle (§ 14, 4°).

À partir du 1er janvier 2027, ces notifications et ces demandes passent par eAgreement : votre logiciel les envoie à la mutualité, qui répond par voie électronique. Selon le CIN, eAgreement couvre aussi la première situation courante de l'année, qui n'avait pas de formulaire. Le contexte : MyCareNet en 2027.

Année civile ou année glissante

• Pathologie courante : tout se compte du 1er janvier au 31 décembre, les 18 séances par situation, les trois situations, les 54 dépassements et l'intake.
• Liste Fa : un an à partir de la première séance, à cheval sur deux années civiles s'il le faut.
• Liste Fb : 60 puis 20 séances par année civile, dans une notification valable jusqu'au 31 décembre de la deuxième année qui suit la première séance.
• Liste E : pas de compte annuel pour la séance standard ; la période est celle de l'accord du médecin-conseil.

Dans Praxio

Praxio rattache chaque séance à la situation pathologique que vous avez ouverte pour le patient. Il compte ses séances, y compris celles prestées ailleurs que vous indiquez, choisit le code de la tranche, passe au code de dépassement au-delà du plafond et suit la période propre à chaque liste. Il tient aussi le compte des 54 dépassements et de l'intake de l'année.

Il produit l'annexe 05a ou 05b avec le texte officiel, et la lettre au médecin-conseil pour une deuxième ou troisième situation courante ou pour une nouvelle situation Fa ou Fb. Il suit le délai de 14 jours et refuse d'attester ces séances tant que l'accord n'est pas acquis.

La situation, c'est vous qui la choisissez : Praxio n'en propose aucune et n'en évalue aucune. eAgreement est développé ; tant que le CIN n'a pas agréé Praxio, les réponses viennent d'une simulation signalée comme telle, et le formulaire papier reste la voie officielle. Voir la feuille de route eHealth.